Ambliopia con coesistenti disturbi al punto prossimo: un caso clinico

31 ottobre 2017 By 0 Comments

(Chinmoy Sheet, M.Optom, Eye Microsurgery and Laser Centre, Chinsurah, WB, India)


ABSTRACT

Background

I pazienti con ambliopia anisometropica possono spesso avere disfunzioni di vergenza ed accomodazione associate. In molti casi, questi disturbi associati a disturbi al punto prossimo non sono diagnosticati e trattati. Questo caso mostra le diverse possibilità di disturbi associati al punto prossimo e la loro gestione.

Case Report

Una paziente di sesso femminile di 15 anni presentava una diminuzione della visione nell’occhio sinistro. È stata diagnosticata l’ambliopia anisometropica. Prima di iniziare la terapia visiva, è stata condotta una valutazione completa della visione binoculare per determinare la presenza di eventuali disturbi della visione prossimale coesistenti. Sono stati riscontrati insufficienza di convergenza, ridotta stereoacuità da vicino, insufficienza di accomodazione nell’occhio ambliopico e l’eccesso di accomodazione nell’occhio non ambliopico. Questo paziente è stato trattato con 20 sedute di terapia visiva in studio associate ad una terapia domiciliare. Una valutazione post terapia visiva ha evidenziato un notevole miglioramento dell’acuità visiva nell’occhio ambliopico e della stereoacuità e un successo nel trattamento dell’insufficienza di convergenza e dei problemi di accomodazione.

Conclusioni

L’ambliopia può essere associata a molti altri disturbi della visione prossimale. Prima di iniziare la terapia ambliopica è consigliabile una valutazione completa della visione binoculare.

Parole chiave: eccesso di accomodazione, insufficienza di accomodazione, ambliopia, anisometropia, insufficienza di convergenza, terapia di occlusione, terapia visiva in studio.

Introduzione

L’ambliopia anisometropica è un’entità clinica ben nota. L’ambliopia anisometropica si verifica a seguito di significative e diverse quantità di errori refrattivi non corretti. L’ambliopia si sviluppa a causa di un’immagine sfocata su una sola retina.¹ L’acuità ridotta non è l’unico risultato clinico associato all’ambliopia; possono essere associate molte altre condizioni, come l’insufficienza accomodativa.²·³ Una dettagliata valutazione della visione binoculare è essenziale per escludere qualsiasi anomalia della visione binoculare. La terapia visiva (TV) può essere un trattamento efficace.
Caso clinico
SS, una ragazza di 15 anni, si presenta con una riduzione della visione nell’occhio destro, notata tre mesi fa. Questo fu accidentalmente rilevato mentre stava sfregando l’occhio sinistro. Non viene riferito alcun arrossamento, dolore o trauma oculare. La storia della nascita era normale (nata al termine con parto cesareo, peso alla nascita di 3,2 kg) e nessun ritardo nelle tappe di sviluppo. Non c’era documentazione della precedente consultazione oftalmica o di trattamenti effettuati precedentemente. All’esame, la sua acuità visiva a distanza era di 20/600 in OD e 20/20 in OS. La visione da vicino era N 63 e N 5 a 40 cm, rispettivamente, in OD e in OS, rilevata utilizzando parole della tabella di lettura Bailey Lovie. La retinoscopia statica ha mostrato un’elevata ipermetropia in OD e un’emmetropia in OS. La rifrazione cicloplegica era +7.00 DS in OD e zero in OS. La miglior acuità visiva corretta dell’OD era 20/240 con una lente di prova. Le valutazioni dei segmenti anteriore e posteriore erano nella norma. È stata diagnosticata un’ambliopia anisometropica, alta ipermetropia in OD e emmetropia in OS. Lei è stata poi inviata al reparto di contattologia e ha ricevuto una lente a contatto morbida (BC 8,60 mm / potere + 7,50 DS / diametro 14,2 mm) per l’OD. La miglior acuità visiva corretta era 20/240, N 42 a 40 cm. Durante una visita di follow-up dopo due settimane, l’acuità visiva è rimasta invariata e l’applicazione è stata ritenuta accettabile. Dopo sei settimane di adattamento alle nuove lenti a contatto, il paziente ha richiesto un accertamento completo della visione binoculare. La tabella 1 mostra i dati della valutazione completa della visione binoculare. Sulla base della valutazione della visione binoculare, è stata diagnosticata:

Alta ipermetropia in OD;
Ambliopia anisometropica in OD;
Insufficienza accomodativa in OD;
Eccesso accomodativo in OS;
Exoforia OU;
Insufficienza di convergenza OU.

Piano di gestione

Le era stata prescritta un’occlusione⁵·⁹ dell’OS a tempo parziale per sei ore al giorno⁷, utilizzando una benda occlusiva, durante le ore di veglia a casa mentre continua le sue solite attività come guardare la televisione e attività da vicino¹⁰ come leggere, scrivere, disegnare, utilizzare il computer e i videogiochi. È stata avviata una terapia visiva in studio (OBVT), una seduta a settimana, per rinforzare la terapia domiciliare di sei giorni a settimana.

Tabella 1. Valutazione della visione binoculare prima della terapia visiva

TEST RISULTATI
Acuità visiva OD: con LC 20/240, N42 a 40 cm OS: 20/20, N5 a 40 cm
Stato refrattivo OD: +7.50 DS in SCL OS: 0.00
Cover test Da lontano: ortoforia A 40 cm: lieve exoforia
Cover test con stecche prismatiche Da lontano: N/A A 40 cm: 6 DP exoforia
Punto prossimo di convergenza 10 cm
Ampiezza accomodativa (push up) OD: 18.50 D OS: 20 D
Facilità accomodativa monoculare (+/- 2.00 D) OD: 1 cpm; uguale difficoltà di compensazione +/- OS: 4 cpm; difficoltà di compensazione +
Retinoscopia MEM OD: + 0.50 D OS: -0.25 D
Saccadi (NSUCO) 5/5/5
Inseguimenti (NSUCO) 5/5/5
Movimenti oculari OD: completi OS: completi
Stereopsi 200 secondi d’arco
Rottura base interna Da lontano: 6 DP A 40 cm: 14 DP
Rottura base esterna 8 DP 10-12 DP
Visuoscopia Centrale, leggermente instabile Centrale, stabile

Tabella 2. Valutazione della visione binoculare post terapia visiva

TEST RISULTATI
Acuità visiva OD: con LC 20/20, N5 a 40 cm OS: 20/20, N5 a 40 cm
Stato refrattivo OD: +7.50 DS OS: 0.00
Cover test Da lontano: ortoforia A 40 cm: lieve exoforia
Cover test con stecche prismatiche Da lontano: N/A A 40 cm: 2 DP exoforia
Punto prossimo di convergenza 5.5 / 7.5 cm
Ampiezza accomodativa (push up) OD: 13.50 D OS: 14.25 D
Facilità accomodativa monoculare (+/- 2.00 D) OD: 22 cpm; uguale difficoltà di compensazione +/- OS: 26 cpm; uguale difficoltà di compensazione +/-
Facilità accomodativa binoculare (+/- 2.00 D) 24 cpm
Retinoscopia MEM OD: + 0.50 D OS: +0.50 D
Saccadi (NSUCO) 5/5/5
Inseguimenti (NSUCO) 5/5/5
Movimenti oculari OD: completi OS: completi
Stereopsi 40 secondi d’arco
NRA +2.00 DS A 40 cm: 14 DP
PRA > -3.00 DS 10-12 DP
NFV Da lontano: x/10/8 DP A 40 cm: x/16/14 DP
PFV Da lontano: x/16/12 DP A 40 cm: x/35/30 DP
Facilità di vergenza (12 BE & 3 BI) 16 cpm, difficoltà quasi uguale
Visuoscopia OD: Centrale e stabile OS: Centrale e stabile

Terapia visiva

La durata di ogni seduta di terapia in studio è di un’ora. L’acuità visiva è stata rilevata ad ogni seduta. Al termine della decima seduta, l’acuità visiva è migliorata a 20/30 in OD ed è stata avviata una terapia anti-soppressione e per la vergenza binoculare. Al completamento della 12a seduta, la sua acuità visiva è migliorata a 20/20 in OD. L’occlusione è stata ridotta a tre ore al giorno durante compiti visivamente impegnativi. Il paziente ha effettuato un totale di 20 sedute di terapia per un periodo di cinque mesi. La Tabella 2 mostra i dati post terapia visiva e l’Appendice A mostra il programma sequenziale della terapia visiva. Post terapia visiva è stata consigliata di ridurre l’occlusione da tre ore a un’ora al giorno durante tutti i compiti visivamente impegnativi per i prossimi tre mesi per prevenire l’ambliopia recidiva.¹¹·¹² È stata consigliata una terapia di mantenimento per la vergenza (cerchio opaco eccentrico senza l’aiuto del puntatore, due volte al giorno) e l’accomodazione (Calendario rock OD e OS separatamente, due volte al giorno). Dopo tre mesi, l’acuità visiva migliorata e gli altri parametri erano ben mantenuti.

Discussione

È noto che gli occhi con ambliopia hanno ridotta acuità visiva, ma ci sono molte altre caratteristiche che sono trascurate dalla maggior parte degli operatori sanitari, comprese ridotta stereoacuità locale e globale, sensibilità al contrasto e disfunzioni accomodative e di vergenza e strabismo. Flom ed altri¹³ hanno riferito che una terapia funzionale produce un’uguale acuità visiva nei due occhi, insieme a una visione binoculare nitida e singola a tutte le distanze.
Ci dovrebbe anche essere una buona stereopsi e un range normale di fusione motoria. Un approccio che include la terapia visiva binoculare è il fine ultimo in un trattamento per l’ambliopia¹⁴·¹⁷ con coesistenti disturbi al punto prossimo. La disfunzione accomodativa può avere effetti sia sugli occhi ambliopici che non ambliopici. Una caratteristica unica in questo caso è la differenza di accomodazione tra i due occhi. L’occhio ambliopico aveva un’insufficienza di accomodazione e l’occhio non ambliopico aveva un eccesso di accomodazione. Entrambe le condizioni di accomodazione sono state trattate con successo con la terapia visiva.¹⁸·¹⁹ Poiché l’occhio ambliopico non è stato utilizzato in modo efficiente, ha portato alla soppressione²⁰ e alla disfunzione di vergenza. In questo caso, anche l’insufficienza di convergenza²¹·²⁷ è stata trattata con successo con la terapia visiva. Anche la stereopsi da vicino è stata migliorata per raggiungere i livelli normali. In questo caso, il paziente aveva 15 anni quando abbiamo iniziato la terapia e 15 anni e 5 mesi alla conclusione. Pertanto, 6 anni (dopo il periodo sensibile) non è il limite massimo per il trattamento dell’ambliopia.⁷·²⁸ Il miglioramento dipende dalla neuroplasticità dell’individuo.²⁹·³¹ La prova clinica⁸ suggerisce che la neuroplasticità rimane residua nel sistema visivo per periodi molto più lunghi rispetto a quelli precedentemente pensati.

Conclusione

La disfunzione visiva dell’accomodazione e/o binoculare può essere associata all’ambliopia anisometropica. L’acuità non è l’unico aspetto di un caso su cui concentrarsi quando si tratta di ambliopia. Bisogna fare una dettagliata valutazione dello stato binoculare e dell’accomodazione prima di iniziare la terapia. Non lasciare che l’età del paziente vi impedisca il trattamento più appropriato. Un ottimo risultato può essere ottenuto attraverso un programma ben elaborato di terapia visiva.

 

 

 

 

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APPENDICE A: PROGRAMMA SEQUENZIALE DI TEREPIA VISIVA

SESSIONE 1-5

Terapia in studio
– attività sulla pedana di equilibrio;
– camminare sul binario con la tabella di Hart a distanza;
– inserire i pioli nella tavoletta;
– centrare un’asta con oggetti aventi un foro;
– oscillazioni con palla di Marsden;
– rock accomodativo monoculare con lenti sciolte positive e negative con una tabella da vicino con l’AV appropriata.

Terapia Domiciliare
– occlusione dell’occhio non ambliopico per sei ore al giorno;
– scansione delle lettere nel giornale (tecnica di Ann Arbor);
– riempire tutte le “o” con un colore in un giornale o in una rivista;
– lettura lontano – vicino;
– rock accomodativo con tabella di Hart;
– utilizzo di alcuni video games per l’attenzione;
– attività di disegno e punteggiatura.

SESSIONE 6-10

Terapia in studio
– attività sulla pedana di equilibrio;
– camminare sul binario con la tabella di Hart a distanza;
– inserire i pioli nella tavoletta;
– centrare un’asta con oggetti aventi un foro;
– colpire la palla di Marsden con un bastone con zone di diverso colore;
– palla di Marsden con lenti negative;
– corda di Brock;
– rock accomodativo monoculare con lenti sciolte positive e negative con una tabella da vicino con l’AV appropriata.

Terapia Domiciliare
– occlusione dell’occhio non ambliopico per sei ore al giorno;
– scansione delle lettere nel giornale (tecnica di Ann Arbor);
– riempire tutte le “o” con un colore in un giornale o in una rivista;
– lettura lontano – vicino;
– rock accomodativo con tabella di Hart;
– utilizzo di alcuni video games per l’attenzione;
– attività di disegno e punteggiatura.

SESSIONE 11-15

Terapia in studio
– vectogram con anaglifico: solo in convergenza;
– aperture rule: singola apertura, solo in convergenza;
– corda di Brock;
– leggere con occhiali rosso/verde un testo con barre rosso/verde;
– vis-à-vis;
– rock accomodativo monoculare con lenti positive e negative nell’occhio destro e solo con lenti negative nell’occhio sinistro;
– inserire i pioli nella tavoletta sulla pedana di equilibrio;
– colpire la palla di Marsden con un bastone con zone di diverso colore.

Terapia Domiciliare
– occlusione dell’occhio non ambliopico per 3 ore al giorno;
– cerchi eccentrici opachi con l’aiuto di un puntatore;
– corda di Brock;
– push up & down accomodativo per l’occhio destro;
– push down accomodativo per l’occhio sinistro;
– rock accomodativo con tabella di Hart.

SESSIONE 16-20

Terapia in studio
– vectogram con anaglifico: sia in convergenza che in divergenza;
– aperture rule: singola apertura con lenti positive binocularmente seguito da una doppia apertura;
– corda di Brock con prismi base IN e base OUT;
– leggere con occhiali rosso/verde un testo con barre rosso/verde;
– rock accomodativo monoculare con lenti positive e negative in entrambi gli occhi;
– flipper binoculari;
– Bernell-o-scope;
– inserire i pioli nella tavoletta sulla pedana di equilibrio;
– colpire la palla di Marsden con un bastone con zone di diverso colore.

Terapia Domiciliare
– occlusione dell’occhio non ambliopico per 3 ore al giorno;
– cerchi eccentrici opachi con l’aiuto di un puntatore, seguito da push up e rotazioni;
– corda di Brock (far immaginare un animaletto che cammina);
– i tre punti di convergenza su tabella;
– rock accomodativo con tabella di Hart, entrambi gli occhi;
– saccadi con tabella di Hart.

Fonte:
Amblyopia with Co-existing Near Point Disorders: A Case Report

(Chinmoy Sheet, M.Optom, Eye Microsurgery and Laser Centre, Chinsurah, WB, India)

Optometry & Visual Performance Volume 4 | Issue 6 | 2016, December

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